Inscription sur le programme AAD-Webdiet



	Formulaire d'Inscription au programme 'équilibrage' prix : 50 Euros Nos nutritionnistes ont besoin d'informations précises qui leur permettront de définir votre profil nutritionnel et psychologique. Ils pourront ainsi vous proposer le programme que vous n'aurez aucune difficulté à suivre car il sera parfaitement adapté à vos goûts et à votre mode de vie.
	Merci donc de bien vouloir compléter avec soin le questionnaire suivant (qui bien sur restera absolument confidentiel). Vous n'êtes pas obligé de rester connecté pour le remplir, cliquez sur le menu 'Fichier' de votre navigateur, puis sur 'Travailler hors connexion'. Vous pourrez vous reconnecter au moment de l'envoyer *Les champs avec doivent impérativement être remplis.**

Nom :	*
Prénom :	*
E-mail :	*
Adresse :
Code :	*
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Pays :	*
Tel :
Fax :
Niveau d'études :	*
Profession :	*
*Age : Taille (en cm) : * votre sexe: Homme Femme**
*VOTRE POIDS (en kg) : Actuel à 18 ans : * Souhaité** *
maxi atteint : * année * / mini atteint : année
Avez-vous des problèmes de santé particuliers ? donnez éventuellement des précisions Choisissez la réponse la mieux adaptée :
Avez-vous déjà suivi un (des) régimes ? Oui Non
Avez-vous le sentiment de manger correctement ? Oui Non
En général, vous mangez plus le : Matin Midi Soir
Et-ce vous qui faites la cuisine ? Oui Non
Vous mangez de la Viande Jamais Rarement 1-2 fois/semaine 3-4 fois tous les jours
Vous mangez du Poisson Jamais Rarement 1-2 fois/semaine 3-4 fois tous les jours
Vous mangez des Produits laitiers (fromage, lait, yaourt...) Jamais Rarement 1-2 fois/semaine 3-4 fois tous les jours
Vous mangez des Oeufs Jamais Rarement 1-2 fois/semaine 3-4 fois tous les jours
Vous mangez des Céréales (riz, pâtes...) Jamais Rarement 1-2 fois/semaine 3-4 fois tous les jours
Vous mangez du Pain (ou équivalent) en grammes par jour Jamais 50 g 50 à 100 g/jour 100 à 200 g 200 +
Vous mangez des légumes secs / pommes de terre Jamais Rarement 1-2 fois/semaine 3-4 fois tous les jours
Vous mangez des légumes verts (hors crudités) Jamais Rarement 1-2 fois/semaine 3-4 fois tous les jours
Vous mangez des Crudités - salades Jamais Rarement 1-2 fois/semaine 3-4 fois tous les jours
Vous mangez des Fruits Jamais Rarement 1-2 fois/semaine 3-4 fois tous les jours
Vous buvez du Café ou thé (en tasses par jour) Jamais 1 2-3/jour 4-5 / jour plus de 5
Vous buvez des Boissons alcoolisées Jamais Rarement 1-2 fois/semaine 3-4 fois tous les jours
Vous mangez en dehors de chez vous (restau - invitations...) Jamais Rarement 1-2 fois/semaine 3-4 fois tous les jours
Vos plats préférés : *
Vos plats détestés : *
Des membres de votre famille ont-ils des problèmes de poids ? Oui Non
Citez 2 raisons pour les quelles vous souhaitez suivre notre programme * *
Avez-vous des questions ou remarques particulières ?écrivez içi
Par quel biais êtes-vous venu sur le site AAD-Webdiet ?

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